Cirurgia da Obesidade Franco e Rizzi

O Dr Nicola Scopinaro , de Genova, Itália desenvolveu em 1976 uma técnica cirúrgica para curar Obesidade Mórbida . Essa técnica ficou conhecida como Bileopancreatic Diversion (BPD) ou popularmente Cirurgia de Scopinaro
Ele operou 3.000 pacientes sendo 126 por videolaparoscopia
Nesse trabalho ele analisa os seus resultados e faz as suas considerações

Detalhes técnicos
1-Gastrectomia horizontal confeccionando um reservatório gástrico de volume personalizado entre 200 e 500 ml . Quanto maior a obesidade menor o reservatório
2- Gastroenteroanastomose bem ampla para facilitar a alimentação farta . Esses pacientes precisam alimentarem-se bem por toda a vida
3- Alça alimentar de 200 cm de íleo = Absorve proteinas e amido
4- Alça comum de 50 cm de íleo = Único segmento que absorverá gorduras (alem de absorver proteinas e amido )
5- Alça bileopancreatica composta pelo duodeno + jejuno + íleo restante
6- É necessário medir as alças com o intestino bem esticado para garantir a reprodutibilidade da técnica

A Cirurgia de Scopinaro tem 2 mecanismos de ação sobre o peso

1- Mecanismo de Perda de Peso . É um mecanismo que tem ação temporária tendo inicio logo após a cirurgia e durando pelo tempo que houver emagrecimento . É baseado no mal-estar que existe quando a comida cai subitamente no íleo . Isso causa inapetência . Quanto menor for o reservatório gástrico maior será o mal-estar . Todos os pacientes perderam no mínimo 70% do excesso de peso

2- Mecanismo de Manutenção do Peso . É um mecanismo eterno . Nossa fonte energética é o amido e as gorduras. O amido é absorvido na alça alimentar e no canal comum cuja soma gera 250 cm de íleo . A gordura só é absorvida no canal comum de 50 cm . Nessas extensões intestinais só é possível absorver uma certa quantidade desses nutrientes por dia .
Na Cirurgia de Scopinaro existe uma absorção máxima possível de gordura (40g/dia) e amido (225g/dia) Essa quantidade máxima por dia de alimento absorvido fornecerá 1250 calorias por dia . Esse aporte calórico corresponde a um corpo de 80 Kg que é o peso que os pacientes de BPD sustentam por toda a vida independentemente de qualquer dieta . Ou seja praticamente não existe re-engorda .O Dr Scopinaro acompanha grande parte dos pacientes e refere que vários pacientes mantem o peso há 25 anos

Efeitos da Cirurgia de Scopinaro que independem da perda de peso

1-Normalização da Glicemia – É sabido que qualquer tratamento que emagreça ,clinico ou cirúrgico, causará melhora nos níveis de glicemia
Pela Teoria de Randle (1964) a diabetes devida à Obesidade (Diabetes Tipo 2) é causada porque a oxidação de grandes quantidades de ácidos graxos livres inibe a oxidação da glicose causando assim a resistência insulínica
A Escola Sueca (1986) sugere que a hiperinsulinemia é causada pela diminuição no clearance hepático de insulina causado pela competição que os receptores insulínicos sofrem pelo excesso de ácidos graxos livres na circulação portal
A Cirurgia de Scopinaro satisfaz as 2 teorias acima para explicar a normalização da glicemia por emagrecer o paciente , porem a normalização da glicemia ocorre IMEDIATAMENTE após a cirurgia de Scopinaro mesmo antes de ocorrer qualquer perda de peso significativa . Fica claro que existe algum fator HORMONAL decorrente da Cirurgia de Scopinaro que cura a Diabetes tipo 2
O alimento moderno é rapidamente absorvido ao sangue no duodeno e jejuno inicial de forma que a maior parte do intestino delgado não tem contato com o alimento .É uma pena porque se nutrientes chegassem ao final do intestino delgado (íleo terminal) eles estimulariam a liberação de um grupo de hormônios chamados INCRETINAS cuja ação implica no aumento de produção de insulina pelo pâncreas e numa melhor ação dessa nas células ,diminuindo a resistência insulínica . Na cirurgia de Scopinaro o alimento do reservatório gástrico é despejado direto no intestino distal e assim consegue estimular a liberação das incretinas
TODOS os pacientes submetidos a Cirurgia de Scopinaro normalizam glicemia e insulinemia para sempre

2- Normalização do colesterol .Ocorre por 2 motivos
A- A diminuição da absorção das gorduras após a cirurgia de Scopinaro diminue a oferta de matéria prima para a produção de colesterol endógeno .
B- Fisiologicamente o homem evacua 400mg/dia de sais biliares . Após a Cirurgia de Scopinaro o canal comum curto só consegue absorver uma parte pequena dos sais biliares na circulação enterohepatica e dessa forma os pacientes evacuam 750mg/dia de sais biliares
Esse déficit de sal biliar obrigará o fígado a aumentar a produção de sal biliar . Como a matéria prima para essa produção é o colesterol haverá retirada de colesterol do sangue para produzir sais biliares
TODOS os pacientes submetidos a Cirurgia de Scopinaro normalizam colesterolemia para sempre

Efeitos sobre Comorbidades

1- A mortalidade da Obesidade Mórbida não operada é 28% .A mortalidade perioperatória do grupo operado por Scopinaro é 0,5% . A mortalidade tardia pode chegar a 9% principalmente por desnutrição proteica tardia . Provavelmente a desnutrição protéica seja a maior complicação dessa cirurgia

2- BPD cura a diabetes II melhor que o Bypass Gástrico porque o Bypass não conta com a ação das incretinas . Porisso a glicemia média após BPD é abaixo de 90 enquanto após Bypass é abaixo de 140 . Após Cirurgia de Scopinaro não é necessário fazer dieta alguma

3- BPD cura a hipercolesterolemia indiscutivelmente. Segundo o autor o Bypass gástrico assim como a Banda não conseguem esse resultado

4- Fica evidente que a melhora metabólica do paciente (glicemia,insulinemia,resistência insulínica ,colesterol, hipertensão arterial) independe da perda de peso e já se faz presente 1 mês após a cirurgia . Já que existem pacientes magros com Síndrome Metabólica por que não oferecer essa cirurgia para eles também ? Se o medo do médico for causar um intenso emagrecimento , basta lembrar que o paciente vai absorver 1250 calorias por dia e que com esse aporte ele manterá um corpo de 80 Kg para sempre independente do peso antes da cirurgia . Se operarmos um paciente com síndrome metabólica pesando 70 Kg com BPD
ele não perderá peso mas curará sua Síndrome Metabólica . A única modificação técnica seria alongar o canal comum implantando a alça bileopancreatica talvez a 150 cm do ceco

Complicações Tardias

1- Anemia é menor que 5% em pacientes tratados com suplementação
2- Obesos mórbidos tem problemas osseos que tendem a melhorar com o emagrecimento Desmineralização é mais comum em idosos e é evitada com suplementação de cálcio
3- A úlcera de boca anastomótica é mais comum no primeiro ano após a cirurgia . É mais comum nas mulheres . Os fatores desencadeantes são álcool e principalmente o fumo . O tratamento é simples com antiácidos , exceto nos fumantes onde o tratamento pode ser impossível . O Dr Scopinaro refere 4% de úlceras
4- Neuropatia periférica é uma complicação precoce e deve ser evitada com o uso de tiamina profilática . O Dr Scopinaro refere que não existem mais neuropatias em seus pacientes
5- Diarréia ocorre quando o paciente não absorve suficiente sais biliares na alça comum causando maior quantidade desses sais no colon
6- Desnutrição protéica é a complicação mais séria da BPD . As enzimas pancreáticas não atingem a alça comum . Não existe digestão pancreática na Cirurgia de Scopinaro . As únicas enzimas digestivas ativas são as enzimas da borda em escova da mucosa intestinal . Conseqüentemente a absorção de amido e proteína ocorre nos 2,5 metros de íleo desde a gastroenteroanastomose até o ceco . Como a absorção das gorduras depende da presença de sais biliares , esta só ocorre na alça comum
Na Cirurgia de Scopinaro existe uma absorção máxima possivel de gordura (40g/dia) e amido (225g/dia) e portanto de energia (1.250 calorias/dia) . Logo a absorção de energia é limitada Ao contrario a absorção de proteínas não tem limite de transporte . Quanto mais proteínas o paciente ingerir maior será sua absorção sanguínea . Em geral o paciente absorve 70% da proteína ingerida Quanto maior for a alça alimentar maior será a absorção de proteínas porem também de amido e assim menor será o emagrecimento . Portanto para evitar a desnutrição protéica o ideal é aumentar a INGESTA proteica .A média de ingesta proteica ideal após Scopinaro é de 90g/dia .
A desnutrição proteica pode ocorrer precocemente após a cirurgia porque o paciente ainda não aprendeu a se alimentar adequadamente . Outras causas de hipoalbuminemia são : diarréias prolongadas (virais , etc) , anorexia , reservatório gastrico muito pequeno , transito intestinal acelerado e canal alimentar curto. Na crise de desnutrição grave é necessário internação para nutrição parenteral prolongada . Se essas crises graves reincidirem deve-se pensar em reoperar para alongar o canal comum as custas de alça bileopancreatica , ou seja reimplantar a alça alimentar na alça bileopancreatica . Dessa forma aumenta-se o tamanho da somatória de alça alimentar + alça comum e diminue-se a alça bileopancreatica . Na opinião do Dr Scopinaro para tratar qualquer complicação de hipoalbuminemia devemos mudar os comprimentos para alça alimentar continua em 200 cm e aumentar o canal comum para 200 cm as custas de alça bileo pancreatica . Assim o alimento transitará por 400 cm de ileo . Certamente ocorrerá a cura da desnutrição porem haverá um reganho de peso na ordem de 25% do excesso de peso
O Dr Scopinaro acredita que quanto menor o estomago melhor será a perda de peso e por um tempo optou por reservatórios gastricos de 150 ml de volume e comprovou uma perda média de excesso de peso de 90% , porem devido a alta incidência de desnutrição proteica (30%) . Quando fazia reservatórios de 300 ml a perda média do excesso de peso caia para 79% e desnutrição proteica caia para 15% .Por esse motivo o volume do reservatório gastrico passou a ser estudado para cada paciente de forma personalizada . Em pacientes superobesos que gostam de ingerir proteina talvez indicar reservatórios pequenos de 200 ml
Agindo dessa forma personalizada ele conseguiu um perda do excesso de peso de 75% com desnutrição em 11% . Desde 1992 ele tambem personalizou o tamanho da alça alimentar aumentando-a em pacientes que não gostam de proteina . Essa personalização de volume gastrico e alça alimentar em 300 pacientes com follow up minimo de 10 anos demosntra perda de excesso de peso de 71% com desnutrição grave de 1% com necessidade de reoperação . O sistema Baros de avaliação de satisfação pós cirurgia bariatrica em 800 pacientes da série operados desde 1992 foi maior de 90% entre BOM e EXCELENTE com 2% de mal resultado

Obesity Surgery June 2006
[url=http://www.ingentaconnect.com/content/klu/os/2006/00000016/00000006/art00001] Link: Biliopancreatic Diversion: Mechanisms of Action and Long-Term Results. Author: Scopinaro, Nicola
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